Inschrijving (of bijboeking) kind (2013):
* De eventuele korting van de stadspas kan alleen worden verwerkt
als u een kopie van deze pas opstuurt naar:
Vakantiedagkamp Agnes p/a Prinses Margrietstraat 34, 3421HG te Oudewater.

* Belangrijk! Bij annulering van deelneming 2 weken vòòr het begin van het kamp
wordt het betaalde kampgeld terugbetaald, met inhouding van € 5,- voor de reeds
gemaakte kosten. Hierna is terugbetaling niet meer mogelijk!!

Achternaam kind:
Geslacht:	JongenMeisje
Roepnaam kind:
Geboortedatum	12345678910111213141516171819202122232425262728293031 JanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecember 2000200120022003200420052006200720082009
Is uw kind eerder meegeweest ?	maak keuzeJAbetreft een bijboeking!NEE
Naam aanvrager:
Adres:
postcode:
Woonplaats	Amsterdam
Telefoon:
* Telefoon werk/buren/06:
* Uw Emailadres (evt):
Gewenste opstapplaats:	maak keuze----------------------------------------->--------------------------->----------> 11) Bertelmanplein12) Apollolaan/ Stadionweg (hoek Apollohal)13) Uiterwaardenstraat/ Waalstraat 21) Kwakersplein/ Bilderdijkstraat31) Bos en Lommer plantsoen/ Hoofdweg (t.h.v. verzorginshuis "De Boeg")32) Burgemeester Eliasstraat 74 (Kerk)33) Aalbersestraat 244 (Kerk)34) Jan Tooropstraat 13641) Meer & Vaart bij de Meervaart (bij fontein) 42) Louis Bouwmeesterstraat/ Hoek Calandlaan44)Laan van Vlaanderen/ Hoek Antwerpenlaan (bij bushalte 19) 51) Marnixstraat/ Marnixbad 52) Javaplein (bij telefooncel) 53) Kamerlingh Onneslaan 154) Betondorp/ Middenweg (GEB huisje) 55) IJburg (voor winkelcentrum)61) Maanstraat/ Nw. Maanstraat62) Statenjachtstraat/ Ankerplaats63) Kamperfoelieweg/ Sneeuwbalstraat 71) Waddenweg/ Meeuwenlaan73) IJdoornlaan/ Volendammerweg81) Mytyl Tyltylschool (boven bij bushalte)92) Holendrechtplein (bij bushalte)93) Staverdenplein (boven bij bushalte) 94) Flat Gooioord (bij bushalte) 96) Meerkerkdreef/ Rhenenhof
Naam Huisarts:
Telefoonnummer huisarts:
Ziektekosten verzekering:	ACHMEAAGISAllianzAmersfoortseAMICONAnderzorgAVEROAXA VerzekeringenC.Z.CARDIAND.G.V.P.De Friesland zorgverzekeraarDELTA LOYDF.B.T.O.GEOVEGoudse verzekeringenGroeneland ZorgverzekeraarIAK VerzekeringenInterpolis zorgverzekeringenIZA ZorgverzekeringI.Z.R.I.Z.Z.Kettlitz & DeenikMENZISN.V.S.National AcademicNATIONALE NEDERLANDENNedascoNUTSO.N.V.Z.OHRAP.N.PNO ziektekostenverzekeringPWZ ZorgverzekeraarS.I.Z.S.V.G.Z.Salland verzekeringenTrias ZorgverzekeraarTurien & CoUMC ZorgverzekeringV.G.Z. NijmegenV.P.Z. AssuradeurenV.V.A.A.Z.V.A.ZILVEREN KRUISZORG & ZEKERHEIDAnders....(Ik vul dit in bij opmerkingen!)
Nummer polis:
Welk zwemdiploma heeft uw kind:	geen zwemdiploma diploma Adiploma A,Bdiploma A,B,C en/of meer
Moet het kind op het kamp medicijnen innemen:	JANEE
zoja WELKE medicijnen:
Stadspasnummer:
Eventuele opmerkingen:

WE(E)K(EN):

8 t/m 12 juli                (week 1)

15 t/m 19 juli         (week 2)

22 t/m 26 juli             (week 3)

29 juli t/m 2 augustus  (week 4)

5 t/m 9 augustus   (week 5)

12 t/m 16 augustus.   (week 6)

Het totale kampgeld:   € 19,-38,-57,-76,-95,-114,-152,-190,-228,-  (anders namelijk €

De ondertekende:oudervoogdaanvrager geeft hiermee toestemming tot deelname van het hierboven
aangemelde kind aan Vakantiedagkamp "Agnes" 2013.

rint dit inschrijfformulier (eventueel) voor uw eigen administratie alvorens "VERSTUREN" !